Introducción
La evaluación y seguimiento
del paciente con hipertensión arterial (HTA) precisa de la correcta medición de
la presión arterial (PA), la cual puede ser realizada con esfigmomanómetros de
mercurio, manómetros aneroides y equipos electrónicos.
La automedida de
la PA (AMPA) domiciliaria utilizando dispositivos automáticos ofrece ventajas
incuestionables respecto a las mediciones de la PA en la consulta y es un
procedimiento cada vez más frecuente en la práctica médica.
Aporta
valores de PA medidos en el propio ambiente del paciente, sin la influencia de
los profesionales ni del entorno sanitario, con lo que se evita la reacción de
alerta y sus consecuencias 1 . Por ello diversas sociedades científicas y
organismos internacionales2-4 proponen su utilización en el diagnóstico de la
enfermedad hipertensiva y en la valoración de los efectos del tratamiento
farmacológico.
A pesar de su uso creciente todavía hay aspectos que son
objeto de debate a la hora de recomendar su utilización y que hacen referencia,
básicamente, a la frecuencia de las determinaciones y al número de medidas a
registrar.
En un intento de unificar criterios, las Directrices
Europeas5 para el uso de la AMPA recomiendan efectuar un programa con dos
lecturas de PA por la mañana y otras dos por la noche durante un mínimo de tres
días, utilizando siempre dispositivos automáticos validados.
Como muy
bien señalan aquéllas5 , quedan por dilucidar aspectos rele vantes para la
implementación general de la técnica, siendo preciso alentar la investigación
con el objeto de obtener información fiable respecto a la influencia que pueden
ejercer diversos factores sobre la PA obtenida en domicilio.
En este
sentido debemos señalar que a la hora de recomendar el control de la PA en casa
puede suceder que el paciente presente limitaciones de carácter físico o
psíquico que imposibiliten o dificulten la automedida domiciliaria, esto es
particularmente frecuente en la población anciana en la cual puede ser necesaria
la monitorización domiciliaria de la PA.
En estas circunstancias lo más
probable es que la medición la pueda realizar un pariente próximo, con lo cual,
además de involucrar a la familia en la atención al paciente, se puede
contribuir de manera decisiva a evitar prejuicios del mismo 6 .
Sabemos
por un estudio previo7 relacionado con el tema que la medida domiciliaria por un
familiar es fiable y precisa. Sin embargo, desconocemos, por el momento, la
influencia que puede tener en los valores medios de PA obtenidos en el domicilio
la medición de la misma por una persona diferente del paciente.
Por este
motivo no podemos descartar que la inclusión de las lecturas realizadas por
familiares en un programa de diagnóstico o control de PA domiciliaria sean
distintas de las registradas por los propios pacientes.
Basándonos en lo
anteriormente expuesto diseñamos un estudio con el objetivo de determinar la
existencia de diferencias de la PA en el domicilio de los pacientes según sea
medida ésta por el propio paciente o por un familiar.
Material y
métodos
Se diseñó un estudio transversal y multicéntrico en
pacientes diagnosticados de HTA y atendidos en el ámbito de la Atención Primaria
(AP) de Valencia y su provincia. El trabajo de campo se realizó entre el 15 de
septiembre de 2002 y el 15 de enero de 2003 participando en el mismo 30 médicos
generales/de familia que seleccionaron por muestreo consecutivo un máximo de 10
pacientes cada uno.
Fue tomada una muestra no probabilística de
pacientes que acudieron a la consulta a medir la PA, incluyéndose al primer
individuo diario que aceptó voluntariamente participar.
Para ser
incluidos en el estudio los pacientes debían ser mayores de 17 años, de ambos
sexos, capaces de realizar automedida domiciliaria y contar con la colaboración
de un familiar que les pudiera medir la PA en el domicilio del paciente.
Los pacientes hipertensos que se incluyeron podían estar tomando
fármacos antihipertensivos (monoterapia o terapia combinada) con la condición de
que el tratamiento no hubiese sido modificado en las 6 semanas precedentes a la
inclusión.
Todos los pacientes otorgaron el consentimiento informado
para participar en el estudio.
Los criterios de exclusión de este
estudio comprendían: pacientes afectos de HTA maligna o secundaria, enfermedades
graves concomitantes, necesidad de tomar fármacos con influencia conocida sobre
la PA (nitratos, antidepresivos tricíclicos, antiinflamatorios esteroideos y no
esteroideos, simpaticomiméticos, contraceptivos orales, ciclosporina,
eritropoyetina, etc.) durante los 5 días de medición domiciliaria de la PA o
cualquier factor de índole físico, mental o social que a juicio del investigador
dificultara el registro correcto de la PA.
En un cuestionario
cumplimentado por el médico a partir de los datos reseñados en la historia
clínica, se registraron las siguientes variables:
1) Datos de los
pacientes: edad en años, sexo, peso en kg, talla en cm, índice de masa corporal
(IMC) en kg/m 2 , factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados (diabetes,
hipercolesterolemia y tabaquismo), enfermedades cardiovasculares (ECV) asociadas
(cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y accidente vascular cerebral),
hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada por ecocardiografía o
electrocardiografía (criterio de Cornell y/o Sokolow) y diagnóstico actual de
nefropatía.
Se consideró obesidad un IMC igual o superior a 30 kg/m2 e
hipercolesterolemia al registro en la historia clínica de tal condición. Se
definió como fumador a todo individuo que ha fumado durante el último mes al
menos un cigarrillo al día.
2) Datos de la PA: la medida de la PA se
realizó con un monitor electrónico automático validado (Omron 711) 8 , de
reciente adquisición, utilizando una metodología correcta siguiendo
recomendaciones del Comité de Expertos de la Sociedad Española/Liga Española
para la Lucha contra la Hipertensión9 .
El registro se efectuaba en
posición de sentado y en dos ocasiones cada vez, con un intervalo de 5 minutos,
por la mañana al levantarse antes de tomar la medicación, en caso de tomar
antihipertensivos (8.00-10.00 h) y antes de cenar (20.00-22.00 h) durante 5 días
consecutivos. El primero, tercero y quinto día el paciente realizaba AMPA y el
segundo y cuarto día era un familiar el que registraba la PA al paciente.
Se utilizaron dos tamaños de manguito dependiendo del perímetro braquial
del paciente (23 x 12 ó 28 x 12). En la captación de los pacientes se explicaban
los fundamentos elementales de la AMPA y las recomendaciones básicas para el
correcto registro de la PA en domicilio.
3) Datos del tratamiento
antihipertensivo: se registraba si el paciente estaba sólo con dieta o estaba
recibiendo tratamiento con fármacos (clase farmacológica) en monoterapia o
terapia combinada.
Se excluyeron del análisis los datos de los pacientes
con menos de 12 lecturas válidas de automedida y la ausencia de más de dos
registros en cualquiera de los días programados. Se consideraron como erróneos
los valores de PA sistólica (PAS) inferiores a 70 o superiores a 250 mmHg y de
PA diastólica (PAD) inferiores a 40 o superiores a 150 mmHg. Se calculó el
promedio de PA domiciliaria de los 5 días por separado y el promedio de los días
tercero y quinto y el promedio de los días segundo y cuarto.
Se
consideró como PA del día el promedio de las 4 medidas. Para la comparación de
las medidas realizadas entre paciente y familiar (8 medidas cada uno) se
excluyeron las lecturas correspondientes al primer día.
Se realizaron
revisiones manuales e informáticas de los datos clínicos, para determinar la
coherencia y calidad de los datos registrados de acuerdo con el protocolo del
estudio.
Análisis estadístico El análisis
estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS (versión 11.0). Los
resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables
cualitativas y media y desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Se
calculó el intervalo de confianza del 95 % para las variables de interés. Se
compararon los promedios de PAS y PAD con la prueba de la "t" de Student para
grupos pareados cuando comparamos medidas realizadas por paciente o por familiar
y la "t" de Student para grupos independientes cuando comparamos sexos y grupos
de edad.
La relación entre los distintos días de medición de la PA en
domicilio se cuantificó mediante el coeficiente de correlación de Pearson (R).
Se estableció un nivel de significación de p < 0,05.
Resultados De los 290 pacientes que iniciaron
el estudio, 47 se desestimaron por incumplir el protocolo o presentar datos
incoherentes o incompletos o no lograr un registro adecuado de la AMPA,
resultando la muestra final de 243 pacientes (53,7 % mujeres) con edad media
(DE) de 58,6 (12,9) años.
La tabla 1 muestra las principales
características antropométricas y clínicas de la población estudiada. El 16,9 %
de los pacientes estaba tratado sólo con dieta, el 54,3 % recibía tratamiento
con fármacos antihipertensivos en monoterapia y el 28,8 % con combinaciones de
dos o más fármacos.
Se encontró una excelente correlación entre el
promedio de la PA domiciliaria de los días 1-5 (p < 0,01) (tabla 2). El
promedio de PAS domiciliaria obtenida en los 5 días fue de 137,9 (16,9) mmHg y
el de PAD de 82,5 (8,9) mmHg. En la figura 1 se reflejan los promedios de PAS y
de PAD en cada uno de los 5 días.
El promedio de la PA domiciliaria del
primer día fue significativamente más elevado que la PA domiciliaria de cada uno
de los días segundo a quinto, con un rango en las diferencias de 2,1-3,4 mmHg
para la PAS y de 1,4-1,9 mmHg para la PAD (p < 0,01 en todos los contrastes,
teniendo en cuenta la corrección del límite de confianza de Bonferroni para los
contrastes dos a dos).
Fig. 1. Lectura de presión arterial sistólica (A)
y presión arterial diastólica (B) en cada uno de los 5 días. El asterisco indica
la significación de las diferencias entre el promedio de presión arterial del
primer día respecto a los otros 4 (significativo en todos los casos, teniendo en
cuenta la corrección de Bonferroni para el límite de confianza).
En el
total de la muestra no se encontraron diferencias significativas entre los
promedios de PAS y PAD obtenidos por los pacientes y los promedios de PAS y PAD
obtenidos por los familiares (fig. 2).
Fig. 2. Medias de presión
arterial sistólica (PAS) y de presión arterial diastólica (PAD) obtenidas por
los pacientes (tercer y quinto días) y por los familiares (segundo y cuarto
días).
Se compararon en cada sexo las medidas tomadas por un familiar o
por el paciente, no existiendo diferencias entre las medias. Tampoco se
encontraron diferencias al analizar sólo la población diabética e
hipercolesterolémica, así como los pacientes con obesidad, fumadores o con
antecedentes de enfermedad cardiovascular (tablas 3 y 4). En los individuos con
o sin tratamiento antihipertensivo las diferencias tampoco fueron
significativas.
Discusión El presente estudio
realizado en una población de hipertensos del ámbito de la AP analiza las
diferencias de la PA en domicilio según la medida de la misma la registre el
propio paciente o un familiar. Los resultados del mismo indican que los valores
de la PA obtenidos por los propios pacientes no son diferentes a los registrados
por los familiares, siempre que se descarten las lecturas iniciales de la PA
domiciliaria del primer día.
El estudio incluye una muestra homogénea
que presumiblemente refleja a la población hipertensa que acude a los centros de
salud de AP, con un ligero predominio de las mujeres, en las que está presente
un importante componente de sobrepeso.
El uso de la AMPA requiere unas
condiciones especiales, entre las que debemos destacar el necesario
entrenamiento de los pacientes y la utilización de aparatos validados.
En nuestro estudio para la medición de la PA domiciliaria se eligió un
aparato electrónico automático validado (Omron HEM-711) 8 que fue utilizado por
los pacientes y sus familiares durante los 5 días de medición; además en la
captación de los pacientes se explicaron convenientemente los fundamentos
elementales de la AMPA y las recomendaciones básicas para el correcto registro
de la PA en domicilio.
Respecto a la frecuencia de las determinaciones y
al número de días de la AMPA hemos seguido las Directrices Europeas 5 que
aconsejan, como programa básico, hacer al menos dos lecturas por la mañana y dos
por la noche durante un mínimo de tres días laborables, excluyendo los datos
obtenidos el primer día por ser significativamente más elevados que los
registrados en los días siguientes.
En consonancia con lo anterior el
Grupo de Trabajo en AMPA de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española
para la Lucha contra la Hipertensión Arterial10 indica que el número de 4
mediciones diarias proporciona unos valores medios de PA adecuados para el uso
clínico, ya que el incremento en el número de registros no ofrece ventajas
adicionales en términos de variabilidad y reproducibilidad de las medidas.
Por tanto, la elección de un protocolo basado en 5 días se justifica por
el hecho de necesitar al menos dos días (dos por paciente y dos por familiar),
habiendo descartado el primero como protocolo aconsejable en población
hipertensa tratada farmacológicamente11 .
Un aspecto a considerar que
puede haber influido en los hallazgos encontrados tiene relación con la elección
de los días en los que el paciente y el familiar debían realizar la medida de la
PA debido al fenómeno de regresión a la media.
Aunque este hipotético
efecto podría haberse soslayado con una aleatorización de los días, la
alternancia en los días de medición proporcionó valores similares y muy
reproducibles. De hecho, el estudio de la relación de los promedios de PA indicó
una excelente correlación entre los días segundo a quinto.
Por lo que
sabemos, hasta la fecha, ningún estudio ha investigado específicamente las
diferencias de PA en domicilio en función de que las lecturas sean registradas
por los familiares o por los pacientes. En la misma línea de otros trabajos
12,13 y con nuestra experiencia previa14-16 la PA domiciliaria del primer día
fue más elevada que el resto de los días programados.
Las diferencias
entre los valores de PA medidos en días laborables son difíciles de identificar,
pero sin duda, como argumentan estudios relevantes como el PAMELA17 , habrá que
considerar factores como el efecto de bata blanca durante el primer día de la
automedida o las diferencias en los tiempos de medición.
Por
consiguiente, en función de nuestros hallazgos y de acuerdo con la evidencia
disponible18 parece lógico aconsejar que las lecturas del primer día de
monitorización sean excluidas del análisis de los datos. El comportamiento de la
PA fue similar al de otros estudios12,19 , mostrando una tendencia a la
disminución, casi constante, en 1-2 mmHg hasta el cuarto día de automedida.
Los promedios de PAS y de PAD fueron superiores en los hombres, en los
diabéticos y en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular,
factores suficientemente conocidos como generadores de mal control de la HTA20 .
En nuestro estudio no se encontraron diferencias de PA al analizar los
distintos subgrupos de pacientes (diabéticos, obesos, hipercolesterolémicos,
fumadores, pacientes con antecedentes de ECV y tratamiento con o sin fármacos
antihipertensivos), la posible influencia de estos factores en los resultados
encontrados precisa de análisis adicionales y no puede establecerse con el
diseño del presente estudio.
No ha sido objetivo de nuestro trabajo
analizar la influencia de factores demográficos o ambientales que pueden afectar
a los niveles de PA en casa, como es el caso de la profesión del paciente (ama
de casa, trabajador en activo, pensionista), el turno de trabajo (diurno,
vespertino, nocturno), la hora de la medición (mañana, tarde, noche) o evaluar
el grado de control de la PA en domicilio.
Aunque reconocemos que este
estudio tiene algunas limitaciones, principalmente las debidas a la selección
oportunista de los médicos y de los pacientes y a la distribución no aleatoria
de los días de automedida, sus resultados parecen indicar que las PA medidas en
domicilio por los propios pacientes hipertensos no difieren de las PA medidas
por sus familiares.
Para concluir queremos resaltar que la inclusión, en
un programa de control de la HTA, de mediciones de PA en el hogar por parte de
un familiar no genera diferencias sensibles respecto a la AMPA por parte del
paciente.
En nuestra experiencia la utilización de un programa de
entrenamiento en AMPA, independientemente de quién realice la medida, es un
procedimiento que contribuye eficazmente en la evaluación correcta del paciente
hipertenso de AP.
La respuesta definitiva a éste y a otros aspectos
precisará de estudios especialmente diseñados para ello, realizados en pacientes
hipertensos no seleccionados, controlados y no controlados, en los cuales se
utilicen programas de AMPA suficientemente validados para un cálculo fiable de
la PA y en los que se deben analizar los distintos factores demográficos y/o
ambientales que puedan influir en la variabilidad domiciliaria de la PA.
A la espera de esta evidencia proponemos que en la práctica clínica la
medida de la PA en domicilio la realice indistintamente el propio paciente o un
familiar.
Agradecimientos Agradecemos su
colaboración a todos los médicos de Atención Primaria que han participado en el
estudio por proporcionar los datos necesarios para la realización del mismo, así
como a GlaxoSmithKline, S. A., por facilitarnos la infraestructura necesaria
para que éste haya podido llevarse a cabo.
HIPERTENSION
Agosto 2004. Volumen 21-Número 06 p.284-289
J L Llisterri Caroa F
Valls Rocab V Valero Alepuzc J L Lafuente Gutiérrezd M Montagud Monchoe J Bañó
Estevef M Bell Reverterg
aMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de
Salud Ingeniero Joaquín Bentlloc. Valencia. España.bMedicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud de Beniganim. Valencia. España.cMedicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud de Pobla del Duc. Valencia. España.dMedicina
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Llosa de Ranes. Valencia.
España.eMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Onteniente II.
Valencia. España.
fCE Juán Llorens de Valencia. España.gMedicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud de Paterna. Valencia. España
-----------------------------------------------------------------------------
Referencias Bibliográficas: 1. Pickering T, for an
American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Recommendations for the use of
home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens
1995;9:1-11.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC
7 Report. JAMA 2003;289:2560-72. [Medline]
3. 1999 World Health
Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the
management of hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999;17:151-83.
[Medline]
4. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha
contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía sobre el diagnóstico y el
tratamiento de la hipertensión arterial en España 2002. Hipertensión
2002;19(Suppl 3): S34-41.
5. Asmar R, Zanchetti A. Guidelines for the use of
self-blood pressure monitoring: a summary report of the First International
Consensus Conference. Groupe Evaluation & Measure of the French Society of
Hypertension. J Hypertens 2000;18:493-508. [Medline]
6. Mengden T,
Schwartzkopff B, Strauer BE. What is the value of home blood pressure monitoring
in patients with hypertensive heart disease? Am J Hypertens 1998;11:813-9.
[Medline]
7. Laher M, O'Boyle C, Quinn C, O'Malley K, O'Brien E. Home
measurement of blood pressure: training of relatives. Ir Med J 1981;74:113-4.
[Medline]
8. Artigao LM, Llavador JJ, Puras A, López Abril J, Rubio MM,
Torres C, et al. Evaluación y validación de los monitores Omron Hem 705 CP y Hem
706/711 para automedidas de presión arterial. Aten Primaria 2000;25:96-102.
[Medline] [Artículo]
9. López JM, Lozano JV, Llisterri JL, Puras A, Redón J,
Suárez C, et al. Automedida de la presión arterial. Informe de un Comité de
expertos de la SEH-LELHA. Madrid: Sociedad Española de Hipertensión y Liga
Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, 1998.
10. Automedida
de la presión arterial. En: Grupos de trabajo en hipertensión. Madrid: Sociedad
Española de Hipertensión-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión
Arterial, 2003.
11. Mengden T, Chamontin B, Phong Chau N, Luis Palma Gamiz
J, Chanudet X. User procedure for self-measurement of blood pressure. First
International Consensus Conference on Self Blood Pressure Measurement. Blood
Press Monit 2000;5(2):111-29. [Medline]
12. Stergiou G, Skeva I, Zourbaki A,
Mountokalakis TD. Self-monitoring of blood pressure at home:how many
measurements are needed? J Hypertens 1998;16:725-31. [Medline]
13.
Chatellier G, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, Zannad F, Genes N, Ekik F, et al. Home
self blood pressure measurement in general practice: the SMART study. Am J
Hypertens 1996;9:644-52. [Medline]
14. Llisterri JL, Gil VF, Rodríguez GC,
Orozco D, García A, Merino J. Interest of Home Blood Pressure Measurements
(HBPM) to establish degree of hypertensive control. Blood Pressure
2003;12:220-4. [Medline]
15. Llisterri JL, Garrido Y, Giner G. Utilidad de
la automedición de la presión arterial en Atención Primaria. Hipertensión
1997;1:13-7.
16. Llisterri JL, Lozano JV, Sanchis C. Diferencias de presión
arterial entre días laborables y festivos utilizando dispositivos automáticos de
automedida en el domicilio. Hipertensión 2001;18:357-63.
17. Mancia G, Sega
R, Bravi C, de Vito G, Valagussa F, Cesana G, et al. Ambulatory blood pressure
normality: results from the PAMELA study. J Hypertens 1995;13:1377-90. [Medline]
18. O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, et al.
European Society of Hypertension recommendations for convencional ambulatory and
home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-48. [Medline]
19.
De Gaudemaris R, Siche JP, Tremel F, Mallion JM. Comparison of home and clinical
blood pressure measurements: clinical applications. Z Kardiol 1996;85(Suppl
3):60-5.
20. 2003 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2003;21:1011-53. [Medline]
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13064489
Responder a este mensaje
