Inicio > Mis eListas > encuentrohumboldt > Mensajes

 Índice de Mensajes 
 Mensajes 421 al 440 
AsuntoAutor
23/04 - SISTEMAS D Humboldt
24/04 - Ordenando Humboldt
25/04 - Patrón geo Humboldt
26/04 - La Organiz Humboldt
27/04 - PRODUCCION Humboldt
28/04 - LUGAR DEL Humboldt
29/04 - Foto Villa Humboldt
30/04 - As frentes Humboldt
31/04 - Intermedia Humboldt
32/04 - UNA MENTIR Humboldt
33/04 - La fronter Humboldt
34/04 - REORGANISA Humboldt
35/04 - ALEXANDRE Humboldt
36/04 - Sobre la i Humboldt
37/04 - 1785-1786, Humboldt
38/04 - Alexander Humboldt
39/04 - LAS CUMBRE Humboldt
40/04 - Villa Carl Humboldt
41/04 - Plano de V Humboldt
42/04 - Paseos por Humboldt
 << 20 ant. | 20 sig. >>
 
ENCUENTRO HUMBOLDT
Página principal    Mensajes | Enviar Mensaje | Ficheros | Datos | Encuestas | Eventos | Mis Preferencias

Mostrando mensaje 450     < Anterior | Siguiente >
Responder a este mensaje
Asunto:[encuentrohumboldt] 25/04 - Patrón geográfico del Cólera en Mé xico, 1991-1996
Fecha:Lunes, 9 de Febrero, 2004  20:56:33 (-0300)
Autor:Humboldt <humboldt @............ar>

PATRON GEOGRAFICO DEL CÓLERA EN MEXICO, 1991-1996.

René J. Borroto1, Ramon Martinez-Piedra2

1 Departmento de Medio Ambiente. Instituto de Geografía Tropical, Cuba.

2 Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, Cuba.

 

Resumen.

El cólera es una enfermedad que afecta principalmente a poblaciones marginales, particularmente aquellas sin acceso a servicios de abasto de agua y de disposición adecuada de residuales domésticos. México ha sido afectado por el cólera desde su arribo en junio de 1991 y amenaza con ganar carácter endémico. El objetivo de este trabajo es determinar las regularidades de la distribución geográfica del cólera en México. El propósito es definir áreas con alto riesgo de endemia del cólera. Métodos. Se aplica un diseño de investigación ecológica, basado en la cartografía de las tasas de incidencia de esta enfermedad. Los 32 estados de México fueron agrupados en cinco intervalos de acuerdo al valor de la tasa de incidencia acumulada de cólera, período 1991-96. Para ello se utilizó el método de rompimiento natural, disponible en MapInfo GIS. Se calcularon tasas de incidencia y razones de tasas para estratos de estados clasificados según situación geográfica, nivel de pobreza y estrato de urbanización. Resultados. La incidencia de la enfermedad fue más alta en el estrato de mayor nivel de pobreza, casi seis veces mayor que en el estrato menos pobre (Intervalo de Confianza del 95%(I.C.95%) = 5.73-6.4). Por su parte, el estrato menos urbanizado mostró la mayor incidencia, la que fue cuatro veces más alta que en el estrato de mayor urbanización (I.C.95% = 3.9-4.12). La incidencia fue 2.5 veces superior en el estrato de estados costeros que en los estados no costeros (I.C.95% = 2.42-2.52); este patrón se observó en todos los estratos de urbanización y pobreza, excepto en el grupo de estados menos pobres, donde se observó el patrón opuesto. Conclusiones. El cólera ha estado mostrando carácter endémico en los estratos de mayor pobreza, particularmente en estados costeros del golfo de México y el Océano Pacífico. Las comunidades pobres que residen en estos territorios deberán recibir la máxima prioridad de las inversiones en abasto de agua potable y de sistemas adecuados para la disposición de excretas y el tratamiento de residuales.


 

Introducción.

La séptima pandemia del cólera llegó a México en junio de 1991. Los primeros casos fueron reportados en una comunidad situada en las márgenes de río San Miguel, en el estado de México. Aunque las autoridades sanitarias tomaron medidas de control, el cólera se propagó rápidamente.1 Un total de 43 536 casos de la enfermedad fueron notificados desde 1991 hasta 1996. Dos rasgos sugieren que el cólera está adquiriendo carácter endémico. Primero, el carácter estacional de la incidencia: el mayor número de casos se reporta en los meses de verano. Segundo, la proporción de personas menores de 15 años que enferman respecto al número total de casos ha crecido a medida que ha pasado el tiempo.2

El cólera endémico ha mostrado un patrón geográfico peculiar en muchas naciones, con predominio en poblaciones pobres residentes en áreas costeras, particularmente en llanuras costeras bajas.3 El cólera endémico ha sido reportado en el delta de los ríos Ganges y Meghna en Bangladesh,4 el delta de los ríos Irrawaddy y Salween en Birmania (la actual Myanmar),5 así como en áreas costeras de Indonesia6 y Africa.7 Varios focos endémicos han sido detectados en los Estados Unidos, especialmente en la costa del Golfo de México8 así como en la isla de Cerdeña, Italia.9 Las tasas de incidencia han sido más altas en territorios costeros que en territorios interiores (no costeros) de Filipinas,10-12 Indonesia (provincia de Aceh),13 Malasia,14 Taiwán,15 Italia,16 Portugal,17 Perú,18 Ecuador,18,19 y Colombia.20 Este patrón geográfico depende en gran medida de factores ecológicos que desempeñan un importante papel en la supervivencia del agente patógeno (Vibrio cholerae serogrupo O1 toxígeno) en ambientes acuáticos de llanuras costeras bajas.3,4 Sin embargo, el cólera también ha afectado naciones no costeras como Chad,21 Mali,22 y Bolivia.23

El estudio de la distribución geográfica del cólera en Mexico permitiría definir territorios donde la enfermedad posiblemente adquiera carácter endémico. De hecho, la determinación de áreas de riesgo del cólera es un importante objetivo del Programa Nacional de Prevención y Control de esta enfermedad en Mexico.2 Este artículo presenta una investigación geoepidemiológica basada en la cartografía de la incidencia del cólera.24 El propósito es identificar territorios con alto riesgo de endemia del cólera. Esos territorios deberían recibir prioridades en materia de inversiones en abasto de agua, disposición adecuada de excretas y vigilancia epidemiológica.

Métodos.

Se calcularon tasas de incidencia acumulada de cólera para los 32 estados mexicanos, tomando todos los casos reportados durante el período 1991-1996. La fuente de la base de datos sobre casos de cólera fue el Programa de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Nacional de Epidemiología de la Secretaria de Salud de México. La fuente de la base de datos sobre población fue el Censo de Población de México, año 1990.

Los 32 estados mexicanos fueron clasificados en cinco intervalos de acuerdo con el valor de la tasa de incidencia acumulada de cólera, período 1991-1996. Los intervalos fueron determinados por el método de rompimiento natural, utilizando el Sistema de Información Geográfica (SIG) MapInfo Professional for Windows, version 4.0 (MapInfo Corporation®). Las tasas de incidencia acumuladas fueron cartografiadas utilizando el mismo SIG (ver figura 1).

El estadígrafo de auto-correlación espacial I de Moran25 fue computado para determinar clusters de estados con tasas de incidencia acumuladas similares. Para ello se utilizó el programa Clustat versión 1.0, diseñado e integrado a la plataforma de MapInfo (tabla 1).

 

Tabla 1 Prueba de auto-correlación espacial de la tasa de incidencia acumulada de cólera, 1991-1996.

______________________________________________________________________________

Valor Valor Valor

esperado Varianza calculado standard Probabilidad

I de Moran -.032 .012 .295 2.99 0.0001

 

 

Las tasas de incidencia de cólera fueron computadas para estratos de estados, que fueron agrupados según los valores de cada una de las variables siguientes:

1.Situación geografica de los estados (costeros o interiores). El estrato de estados costeros se sub-dividió en dos regiones: costa del Golfo de México y costa del océano Pacifico (Apéndice I). Se calculó una razón de tasas para el estrato de estados costeros, tomando como referencia el estrato de estados interiores (tabla 2).

 

Tabla 2 Tasa de incidencia de cólera y razones de tasas, en estratos de estados clasificados según situación geográfica, período 1991-1996.

Situación Tasa Razón de tasas

geográfica Casos Población (por 100 000) (I.C. 95%)

Costa 29 491 37 331 979 79 2.47 (2.42-2.52)

-Golfo de México y

Mar Caribe 17 471 12 370 966 141.23 4.42 (4.33-4.52)

-Océano Pacífico 12 020 24 961 013 48.16 1.51 (1.47-1.55)

 

Interior 14 035 43 917 666 31.96 Referencia

Fuente de datos sobre casos de cólera: Referencia 2

Fuente de datos sobre población: Referencia 26

 

 

2. Nivel de urbanización. Se determinaron 4 estratos de urbanización, cada uno en representación de un cuartil de estados. Dado que México está formado por 32 estados cada cuartil estuvo conformado por ocho estados (Apéndice 1). El indicador de urbanización utilizado fue la proporción de la población del estado que reside en asentamientos de 15 000 y más habitantes en 1990.26 Se calcularon razones de tasas para cada estrato, tomando el más urbanizado como referencia (tabla 3).

 

Tabla 3 Tasa de incidencia de cólera y razones de tasas, en estratos de estados clasificados según nivel de urbanización, período 1991-1996.

Razón

Estrato de Tasa de tasas

urbanización Casos Población (por 100 000) (I.C.95%)

muy bajo-I 14 816 15 103 046 98.1 4.01(3.9-4.12)

bajo-II 13 867 21 045 578 65.89 2.69(2.62-2.77)

medio-III 7455 14 906 438 50.01 2.04(1.98-2.11)

alto-IV 7388 30 194 583 24.47 Referencia

chi-cuadrado de tendencia lineal = 10 843.6 (P = .000001)

Fuente de datos sobre casos de cólera: Referencia 2

Fuente de datos sobre población: Referencia 26

 

 

3. Nivel de pobreza. Se calculó un Índice Compuesto de Pobreza (ICP) para cada estado, el que fue definido a partir de tres variables: 1. Viviendas con sistema inadecuado de disposición de excretas (en % respecto al total de viviendas del estado); 2. Hacinamiento, medido por el número promedio de personas por dormitorio; 3. Tasa de analfabetismo en personas de 15 y más años de edad (en % del total de personas de 15 y más años residentes en el estado). Esta información se refiere al año 1990 y se obtuvo del Atlas de Bienestar de la República de México.26 Cada variable fue estandarizada para tomar valor promedio cero y desviación standard unitaria. El ICP de cada estado se calculó mediante la suma algebraica de los valores estandarizados de las tres variables. Los estados cuyo ICP es negativo son aquellos cuyo nivel de pobreza es mayor que el del país, mientras que los estados con valores positivos del ICP representan lo opuesto. Los valores del ICP fueron marcados en un histograma de frecuencias para clasificar los estados en tres niveles de pobreza: I. alto -nivel de pobreza superior al promedio nacional; II. medio –nivel de pobreza similar al promedio nacional; y III. bajo –nivel de pobreza inferior al promedio nacional (Apéndice 1). Se calcularon razones de tasas para los estratos I y II tomando como referencia la tasa del estrato III (Tabla 4).

 

 

Tabla 4 Tasa de incidencia de cólera y razones de tasas, en estratos de estados clasificados según nivel de pobreza, período 1991-1996.

Razón

Estrato de Tasa de tasas

Pobreza Casos Población (por 100 000) (I.C. 95%)

alto-I 26 733 23 458 068 113.83 5.88 (5.73-6.04)

medio-II 9857 21 937 416 44.91 2.32 (2.25-2.39)

bajo-III 6936 35 810 635 19.36 Referencia

chi-cuadrado de tendencia lineal = 22 700.5 (P = .000001)

Fuente de datos sobre casos de cólera: Referencia 2

Fuente de datos sobre población: Referencia 26

Por último, se realizaron análisis de doble estratificación. En cada estrato de pobreza y de urbanización se calcularon razones de tasas para el estrato costero tomando como referencia al estrato interior. El objetivo fue analizar si la incidencia de cólera estuvo asociada a la variable situación geográfica independientemente de la asociación entre la incidencia, y los niveles de pobreza y urbanización (tablas 5 y 6).

Tabla 5 Tasa de incidencia de cólera y razones de tasas, en estratos de estados clasificados según niveles de urbanización y situación geográfica, período 1991-1996.

Estrato de Situación Tasa Razón de tasas

Urbanización geográfica Casos Población (por 100 000) (I.C. 95%)

Costa 12 829 11 177 080 114.78 2.27 (2.16-2.4)

muy

bajo-I Interior 1987 3 925 966 50.61 Referencia

 

Costa 9979 12 515 677 79.73 1.75 (1.7-1.82)

bajo-II

Interior 3888 8 529 901 45.58 Referencia

 

Costa 5111 9 728 786 52.53 1.16 (1.1-1.22)

medio-III

Interior 2344 5 177 652 45.27 Referencia

 

Costa 1572 3 910 436 40.2 1.82 (1.7-1.92)

alto-IV

Interior 5816 26 284 147 22.13 Referencia

Fuente de datos sobre casos de cólera: Referencia 2

Fuente de datos sobre población: Referencia 26

Tabla 6 Tasa de incidencia de cólera y razones de tasas, en estratos de estados clasificados según nivel de pobreza y situación geográfica, período 1991-1996.

Razón

Estrato de Situación Tasa de tasas

Pobreza geográfica Casos Población (por 100 000) (I.C. 95%)

Costa 22 218 17 448 116 127.18 1.69 (1.64-1.75)

alto-I

Interior 4515 6 009 952 75.07 Referencia

 

Costa 6153 10 322 068 59.57 1.87 (1.79-1.95)

medio-II

Interior 3704 11 615 348 31.88 Referencia

 

Costa 1120 9 532 304 11.75 .53 (.5 -.57)

bajo-III

Interior 5816 26 278 331 22.13 Referencia

Fuente de datos sobre casos de cólera: Referencia 2

Fuente de datos sobre población: Referencia 26

 

Además se calcularon en EpiInfo versión 6.03 los intervalos de confianza (95%) y el test de tendencia lineal de chi-cuadrado de las razones de tasas.

 

Resultados.

El valor positivo y estadísticamente significativo de la I de Moran sugiere la existencia de autocorrelación espacial positiva, es decir, se evidencian agrupamientos de estados con altas tasas de incidencia hacia el sudeste del país (figura 1 y tabla 1).

La incidencia del cólera fue 2.5 veces mayor en el estrato costero que en el estrato interior. La tasa de incidencia notablemente alta en estados de la Costa del Golfo de México, tales como Campeche, Yucatán y Tabasco (figura 1 y tabla 2). Sin embargo, la enfermedad también golpeó algunos estados interiores, particularmente a Morelos, Tlaxcala y Puebla.

La incidencia de cólera reflejó una asociación inversa con el nivel de urbanización y directa con el nivel de pobreza (tablas 3 y 4). La tasa del estrato menos urbano fue cuatro veces mayor que la del más urbanizado. Por su parte, la tasa del estrato más pobre fue casi seis veces mayor que la del menos pobre. La incidencia fue mayor en el estrato costero que en el estrato interior en todos los estratos de urbanización y en los estratos de pobreza alta y media, no así en el de menos pobreza (tablas 5 y 6).

Discusión.

El cólera está mostrando una tendencia al endemismo en los estados más pobres de México, muy especialmente en los costeros como Campeche, Yucatán, Tabasco, Chiapas, Guerrero y Oaxaca. Sin embargo, también refleja signos de endemia la incidencia en estados pobres del interior (Puebla e Hidalgo). Se conoce que esta enfermedad ataca a individuos que carecen de conocimientos, actitudes y conductas higiénicas, que residen en viviendas sin acceso al agua potable o a sistemas adecuados de disposición de excretas.4,27 Estos problemas son comunes en muchos asentamientos de los estados más pobres de México, tanto costeros como interiores.26,28 De hecho, se ha reportado que el consumo de aguas contaminadas ha sido la principal ruta de transmisión de esta enfermedad en México.2

El análisis de doble estratificación sugiere que la pobreza y la ruralidad no son suficientes para explicar por qué la incidencia es mayor en estados costeros de México. Se sugiere la hipótesis de que el ambiente natural ha estado desempeñando un importante papel en la incidencia del cólera en ese país. El cólera endémico ha estado asociado al ambiente natural de áreas costeras, tanto en países desarrollados como en desarrollo. El ambiente natural de áreas costeras de México es más favorable para la supervivencia de V. cholerae y para la transmisión del cólera que el ambiente natural de territorios interiores. Una importante diferencia radica en que la población de estados costeros vive -como promedio- a menor altitud que la población de estados interiores.29,30 A continuación se argumenta que el cólera endémico está probablemente asociado a la altitud, debido a que las comunidades pobres que residen en estados costeros (a menor altitud) están más expuestas a ambientes naturales que son más favorables para la supervivencia de V. cholerae en ambientes acuáticos y para la transmisión del cólera que las asentadas en estados interiores (a mayor altitud). Esta hipótesis se apoya en cinco argumentos.

1. Más estrés ambiental para el patógeno a mayor altitud. V. cholerae está sujeto a diversas fuentes de estrés ambiental en el agua dulce superficial que presenta contaminación fecal humana. Esos factores de estrés son más intensos a mayor altitud debido a lo siguiente:

- temperaturas más bajas: la temperatura óptima para la multiplicación de V. cholerae O1 fluctúa entre 30 y 37

C.31,32 El crecimiento de inhibe por debajo de los 15 ð°C. Debido al descenso altitudinal de la temperatura las aguas de ríos, lagos y embalses en regiones montañosas del interior de México son más frías que en las cálidas llanuras costeras bajas, más cecrnasaa

rcanas al nivel del mar.

- menores concentraciones de materia orgánica y nutrientes: el metabolismo de V. cholerae O1 biotipo El Tor requiere de carbohidratos, nitrógeno, azufre, fósforo y sodio.32 La materia orgánica y los nutrientes que entran a los ríos son transportados corriente abajo, donde sus concentraciones son usualmente mayores. Los flujos de ríos y corrientes son más rápidos en zonas montañosas, debido a que las pendientes son más inclinadas que áreas planas situadas a menor altitud. Mientras más veloces son los flujos mejor es la oxigenación de las aguas. Estas razones explican por qué el agua de los ríos es usualmente más limpia en zonas montañosas. En ecosistemas de aguas superficiales lénticas (estancadas), tales como lagos, lagunas y embalses, la magnitud de la eutrofización (es decir, la excesiva concentración de nutrientes en el agua) es menos significativa en regiones montañosas que en las llanuras bajas.33

- mayor intensidad de la radiación ultravioleta (RUV): V. cholerae es altamente susceptible a la RUV. La menor turbidez atmosférica presente a mayor altitud permite el arribo de más RUV a la superficie de la tierra en regiones montañosas que en llanuras bajas. De hecho, se ha sugerido que la luz solar puede ser utilizada para desinfectar el agua de beber en territorios montañosos como la cordillera andina.34

- mayor turbulencia de los flujos de agua: dado que los flujos de aguas superficiales son más rápidos a mayor altitud también son más turbulentos que los flujos que transcurren por llanuras bajas. La captura de nutrientes por el agente patógeno es más fácil en los ambientes sin turbulencias de las aguas estancadas o de flujo lento.

Existe al menos un estudio realizado en Perú que apoya este argumento. En busca de reservorios acuáticos de V. cholerae O1, Tamplin y Carrillo tomaron muestras de aguas de cuatro sitios: el Lago Titicaca en los Andes (a más de 3 000 metros sobre el nivel del mar); el río Amazonas, en la región del bosque tropical lluvioso; el río Rimac (cerca de la ciudad de Lima) a pocos metros sobre el nivel del mar; y la costa del Pacífico.35 V. cholerae O1 fue aislado con más frecuencia y en mayores concentraciones de las cálidas aguas de los ríos Amazonas y Rimac que de las frías aguas del Lago Titicaca (12°C).

En resumen, las posibilidades de multiplicación y supervivencia de V. cholerae son mayores en cuerpos de agua dulce superficial con contaminación fecal situados en llanuras bajas. Ello significa que este microorganismo puede alcanzar dosis infectantes con más facilidad en esos ambientes acuáticos, convirtiéndose en un riesgo para aquellas personas que utilizan esas aguas para beber u otros propósitos como el baño o el lavado de utensilios de cocina.

2. Menor población planctónica a mayor altitud. V. cholerae O1 toxígeno puede sobrevivir y multiplicarse en asociación con especies de fitoplancton (principalmente algas verde-azules36) y copépodos zooplanctónicos37 presentes en el agua dulce superficial, con o sin contaminación fecal humana. A mayor altitud, la multiplicación de esas especies planctónicas se hace más difícil debido a los siguientes factores:

- Existe menor disponibilidad de nutrientes que son esenciales para el crecimiento planctónico (tales como nitratos y fosfatos) en cuerpos de agua dulce superficial localizados en regiones montañosas, por las razones explicadas anteriormente.

- el agua es más fría, lo cual dificulta la multiplicación de algas verdes y verde-azules, las que requieren de temperaturas entre 25 y 35

C.38

- la frecuencia de días nublados es mayor. Por otra parte, en paisajes montañosos el sol sale más tarde y se pone más temprano que en paisajes de llanuras bajas, debido a que las montañas actúan como barreras físicas. Por consiguiente, menos cantida dedl zu

d de luz solar llega a sitios altos, lo cual frena el proceso de fotosíntesis que requiere el fitoplancton para su multiplicación. Por otra parte, la ya mencionada mayor actividad biológica de la RUV a mayor altitud también frena las posibilidades de multiplicación del plancton.

- El fitoplancton tiende a multiplicarse menos en aguas de flujo rápido (típica de zonas montañosas). Además, si algún plancton creciera, este sería transportado corriente abajo.

En resumen, el plancton abunda más en el agua dulce superficial de llanuras costeras bajas. Por ello V. cholerae puede alcanzar y mantener mayores dosis infectantes en esos ambientes acuáticos mediante su asociación con el plancton. Por ejemplo, en un estudio de laboratorio Huq et al. Observaron que V. cholerae O1 toxígeno puede alcanzar dosis infectantes en asociación con especies de copépodos planctónicos.37 Argumentaron y demostraron que la filtración del agua dulce superficial –utilizando procedimientos de filtración de bajo costo apoyado en materiales locales- puede reducir significativamente el número de vibriones coléricos que se asocian al plancton presente en aguas no potabilizadas que usualmente beben las poblaciones asentadas en llanuras costeras bajas de Bangladesh, donde la enfermedad es endémica. Sería interesante investigar si el agua dulce superficial sin contaminación fecal pero no potabilizada con presencia de V. cholerae O1 asociado al plancton ha sido una importante ruta de transmisión del cólera entre personas residentes en llanuras bajas de México.

3. Consumo frecuente de alimentos de origen marino por personas que residen en asentamientos costeros. En las aguas del Golfo de México abundan las especies de peces, ostiones, almejas, cangrejos, camarones y langostas.29,39 Estos productos son importante fuente de ingresos para muchas comunidades costeras, además de ser esenciales en su dieta. Se ha reportado que el consumo de peces y ostiones crudos ha sido una significativa fuente de infección y ruta de transmisión del cólera en este país.2 Es probable que los residentes en zonas costeras sean infectados más frecuentemente por esta ruta dado que tienen más hábito de consumir productos de origen marino que los residentes en regiones interiores y montañosas.

4. Desfavorables condiciones naturales para el saneamiento en zonas bajas. En llanuras costeras bajas las condiciones topográficas, hidrogeológicas, y el tipo de suelo predominante dificultan las actividades de saneamiento. En estos territorios abundan suelos hidromórficos (por ejemplo en áreas costeras de Campeche, Tabasco y Veracruz,29 los que presentan dos rasgos que hacen difícil la construcción de sistemas para la disposición adecuada de excretas. Primero, pobre capacidad de infiltración, lo que favorece el desbordamiento de los fosos sépticos. Este problema se agudiza en comunidades donde la limpieza de los fosos no se realiza con la periodicidad requerida. Segundo, el nivel de las aguas subterráneas se encuentra muy cercano a la superficie (usualmente a menos de un metro). Aunque esa cercanía del nivel freático hace más fácil obtener agua subterránea, también incrementa la probabilidad de contaminación del manto con materias fecales, debido a que resulta difícil construir letrinas de pozo seco.40

5. Mayor frecuencia de inundaciones en llanuras bajas. Las inundaciones son más frecuentes en las llanuras costeras bajas México (particularmente en los estados de Veracruz, Tamaulipas y Tabasco) que en regiones interiores y montañosas.29 Las inundaciones usualmente dañan o destruyen los sistemas de abasto de agua potable y de disposición de excretas.41 El agua de los pozos puede ser contaminada más fácilmente por las aguas crecidas que albergan al agente patógeno, contribuyendo así al carácter endémico del cólera en estos territorios.

Limitantes de esta investigación.

1.Los resultados del análisis de autocorrelación espacial deben ser interpretados con cautela por las razones siguientes. Primero, los estados mexicanos tienen diferente extensión y perímetro, lo cual limita la escala de los patrones espaciales que pueden ser detectados. Segundo, el número de estados es 32, cifra relativamente pequeña para este tipo de análisis.25

2.Las asociaciones a nivel de grupo entre nivel de pobreza, urbanización, situación geográfica y tasas de incidencia del cólera pudieran estar afectadas por los problemas típicos de los diseños ecológicos en Epidemiología,42,43 particularmente la falacia ecológica.

3.Las áreas de alto riesgo de cólera endémico identificadas en esta investigación son extensos territorios definidos por límites político-administrativos (estados). En futuros estudios debería aumentarse la resolución espacial de los análisis, mediante la inclusión de variables del ambiente natural que permitirían estratificar los estados según paisajes geoecológicos. Los Sistemas de Información Geográfica pueden ser muy útiles para este propósito.44

A modo de conclusión, es probable que el cólera adquiera carácter endémico en México, especialmente estados costeros pobres y predominantemente rurales. Las poblaciones pobres que residen en las llanuras costeras bajas de esos territorios deberían recibir prioridades en lo que respecta a vigilancia epidemiológica así como inversiones en sistemas de abasto de agua potable y de disposición adecuada de excretas. Estudios similares dirigidos a la determinación de áreas de riesgo del cólera deberían ser realizados en otros países latinoamericanos donde esta enfermedad amenaza con convertirse endemia.

Reconocimiento.

Al Dr. José Ignacio Santos Preciado, de la Secretaría de Salud de México, quién amablemente brindó la base de datos sobre casos de cólera. A la Lic. Teresa Ayón por su apoyo.

Referencias.

1 Organización Panamericana de la Salud. Situación del cólera en Las Américas. Boletín Epidemiológico. Organización Panamericana de la Salud 1991; 12 : 11-13.

2 Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades. Programa Nacional de Prevención y Control del Cólera. Introducción. México,D.F.: Coordinación de Vigilancia Epidemiológica, 1997.

3 Colwell R R. Global climate and infectious disease: the cholera paradigm. Science 1996; 274: 2025-2031.

4 Glass R I, Becker S, Imdadul Huq M. Endemic cholera in rural Bangladesh, 1966-80. Am J Epidemiol 1982; 116: 959-970.

5 Burrows W. Textbook of Microbiology. Philadelphia: Saunders, 1979.

6 Glass R I, Black R E. The epidemiology of cholera. En: Barua D and Greenough III W (eds). Cholera. New York: Plenum Medical Company; 1992.

7 World Health Organization. Cholera today. A new look at an old disease. WHO Features 1987; 107: 1-3.

8 Blake P A. Cholera: a possible endemic focus in the United States. N Engl J Med 1980; 302: 305-309.

9 Salmaso S, Greco D, Bonglifio B, et al. Recurrence of pelecypod-associated cholera in Sardinia. Lancet 1980; ii: 1124-1127.

10 Wallace C G, Fabie A E, Mangubat O, Velasco E, Juinio C, Phillips R A. The 1961 cholera epidemic in Manila, Republic of the Philippines. Bull WHO 1964; 30: 795-810.

11 Dizon J J, Alvero M G, Joseph P R, Tamayo J F, Mosley W H, Henderson D A. Studies of cholera El Tor in Negros Occidental Province, November 1961-September 1962. Bull WHO 1965; 33: 627-36.

12 Joseph P R, Tamayo J F, Mosley W H, Alvero M G, Dizon J J, Henderson D A. Studies of cholera El Tor in the Philippines 2. A retrospective investigation of an explosive outbreak in Bacolod City and Talisay, November 1961. Bull WHO 1965; 33: 637-644.

13 Glass R I, Alim A R M A, Eusof A, et al. Cholera in Indonesia: epidemiologic studies of transmission in Aceh province. Am J Trop Med Hyg 1984; 33: 933-939.

14 Chen P. Socio-cultural aspects of a cholera epidemic in Trengganu, Malaysia. Trop Geog Med 1971; 23: 296-303.

15 Hui Yen C. A recent study of cholera with reference to an outbreak in Taiwan in 1962. Bull WHO 1964; 30: 811-825.

16 Baine W B, Mazzotti M, Greco D, et al. Epidemiology of cholera in Italy, 1973. Lancet 1974; ii: 1370-1374.

17 Blake P A, Rosenberg M L, Florencia J, Bandeira Costa J, Do Prado Quintino L, Gangarosa E. Cholera in Portugal, 1974. I. Modes of transmission. Am J Epidemiol 1977; 105: 344-348.

18 Organización Panamericana de la Salud. Cólera en Las Américas. Actualización. Boletin Epidemiológico. Organización Panamericana de la Salud 1991; 12: 1-4.

19 Weil O, Berche P. The cholera epidemic in Ecuador: towards an endemic in Latin America. Revue Epidemiologique et Santé Publique 1992; 40: 144-155.

20 Borroto R J, Duarte E, Martinez-Piedra R. Geographical and statistical patterns of cholera. En: Barnett V, Stein A, Feridun Turkman K (eds.) Statistics for the Environment 4: Pollution Assessment and Control. London: John Wiley and Sons Ltd, 1998.

21 Felix H. Le development de l’epidemic de cholera en Afrique de l’Ouest. Bull Soc Pathol Exot 1971; 64: 561-586.

22 Tauxe R V, Holmberg S D, Dodin A, Wells J V, Blake P A. Epidemic cholera in Mali: high mortality and multiple routes of transmission in a famine area. Epidemiol Infect 1988; 100:279-289.

23 Organización Panamericana de la Salud. Situación de cólera en Las Américas. Reporte número 16]. Organización Panamericana de la Salud 1997 (Mimeo).

24 Morgenstern H. Uses of ecologic analysis in epidemiologic research. Am J Public Health 1982; 72: 1336-1344.

25 Cliff A C, Ord J K. Spatial autocorrelation. London: Pion Limited, 1973.

26 Instituto Nacional de Estadísticas, Geografía e Informática. Niveles de bienestar en México. Aguascalientes: INEGI, 1993.

27 Organización Panamericana de la Salud. Situación del cólera en Las Américas. Boletín Epidemiológico. Organización Panamericana de la Salud 1994; 15: 13-16.

28 Programa Nacional de Acción a Favor de la Infancia 1995-2000 / Secretaría de Salud. Acceso al agua potable en estados de México, 1995. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Epidemiología 1998; 15 (número 40): 9.

29 Instituto de Geografía, Universidad Nacional Autónoma de México. Atlas Nacional de México. México, D.F.: UNAM, 1990.

30 Instituto Nacional de Estadísticas, Geografía e Informática. Agenda Estadística. Aguascalientes: INEGI; 1998.

31 Singleton F, Attwell R, Jangi S, Colwell R R. Effects of temperature and salinity on Vibrio cholerae growth. Appl Environ Microbiol 1982; 44: 1047-1058.

32 Miller C, Drasar B, Feachem R. Response of toxigenic Vibrio cholerae O1 to physico-chemical stress in aquatic environments. J Hyg 1984; 93: 475-495.

33 Nebel, B. and R. Wright. Environmental Science. The way the world works. New Jersey, Prentice Hall, 1993.

34 Tauxe R V, Blake P. Epidemic cholera in Latin America. JAMA 1992; 267: 1388-1390.

35 Tamplin M, Carrillo C. Environmental spread of Vibrio cholerae in Peru [carta al editor]. Lancet 1991; 338: 1216-1217.

36 Sirajul Islam M, Drasar B S, Bradley Sack R. The aquatic flora and fauna as reservoirs of Vibrio cholerae: a review. J Diarrhoeal Dis Res 1994; 12: 87-96.

37 Huq A, Chowdhury M A R, Islam M S, Montilla R, Colwell R R. A simple filtration method to remove plankton-associated Vibrio cholerae in raw water supplies in developing countries. Appl Environ Microbiol 1996; 62: 2508-2512.

38 ReVelle P, ReVelle C. The environment. Issues and choices for society. New York: D.Van Nostrand Company, 1981.

39 Centro de Ecodesarrollo. Secretaría de Pesca. Atlas del Golfo de México y del Caribe. Diagnóstico Ambiental. México, D.F.: Centro de Ecodesarrollo, 1988.

40 Cairncross S. Small scale sanitation. London: The Ross Institute, 1988 (Bulletin No.8).

41 Organización Panamericana de la Salud. Salud ambiental con posterioridad a desastres

naturales. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1982.

42 Greenland S, Morgenstern H. Ecological bias, confounding, and effect modification. Int J Epidemiol 1989; 18: 269-274.

43 Nurminen M. Linkage failures in ecological studies. Wld Hlth Statist Quart 1995; 48: 78-84.

44 Vine M F, Degnan D, Hanchette C. Geographic Information Systems: their use in environmental epidemiologic research. Environ Health Perspect 1997; 105: 598-605.

Apéndice 1 Clasificación de estados de México según situación geográfica y niveles de pobreza y urbanización.

Estados

-------------------------------------------------------------------------------------------

Costa Interior

---------------------------------------------------

Estrato de Golfo de México y

Pobreza Mar Caribe Océano Pacífico

I. Alto Campeche-II (613.62) Chiapas-I (146.05) Hidalgo-I (70.54)

Veracruz-II (86.25) Guerrero-I (126.23) Puebla-II (77.14)

Yucatan-III (290.11) Oaxaca-I (52.13)

Quintana Roo-III (7.5)

II. Medio Tabasco (216.55) Durango-II (.15) Guanajuato-III (22.05)

Tamaulipas (69.88) Michoacan-II (36.98) Zacatecas-I (.24)

Nayarit-I (.73) Querétaro-II (27.49)

Sinaloa-II (.5) Tlaxcala-I (85.65)

Morelos-III (122.67)

San Luis Potosi-II (20.67)

 

III. Bajo Baja California-IV (0) Aguascalientes-IV (.69)

Baja California Sur-III(.94) Chihuahua-IV (.74)

Colima-III (69.08) Coahuila-IV (1.47)

Jalisco-III (15.31) México-IV (27.85)

Sonora-III (.49) Distrito Federal-IV (33.3)

Nuevo León-IV (9.26)

___________________________________________________________________________

Notas:

1. Las tasas de incidencia acumulada de cólera de cada estado se muestran en paréntesis (casos por 100 000, período 1991-1996).

2. Los números romanos se refieren al estrato de urbanización: I-muy bajo, II-bajo, III-medio, IV-alto.


Ponencia enviada al Primer Encuentro Internacional Humboldt. Buenos Aires, Argentina. Noviembre de 1999.